Homme plus âgé présentant une luxation de la hanche, une fracture de la tête fémorale et de la paroi postérieure

Le patient est un homme de 74 ans ayant des antécédents médicaux d'hypertension qui s'est initialement présenté dans un établissement de soins d'urgence pour une douleur au genou gauche après être tombé directement sur son genou.

Aux urgences, les radiographies du genou se sont révélées négatives et le patient a pu rentrer chez lui avec des béquilles et des AINS. Le patient a continué à avoir des difficultés à se déplacer, nécessitant l’utilisation d’un déambulateur roulant, même s’il était auparavant un ambulateur communautaire sans appareils fonctionnels.

Environ 6 semaines plus tard, il s'est présenté aux urgences en raison de selles foncées et on a découvert qu'il souffrait d'un ulcère gastrique induit par l'utilisation d'AINS, ainsi que d'une nouvelle fibrillation auriculaire, d'une insuffisance cardiaque congestive et d'une cellulite du membre inférieur gauche. Une échographie duplex de ses jambes bilatérales s'est révélée négative. Les radiographies du bassin et de la hanche montraient une luxation postérieure gauche de la hanche associée à une fracture de la tête fémorale et de la paroi postérieure (type Pipkin 4). La morphologie de la fracture a ensuite été évaluée par un scanner (Figure 1).

Voir la réponse ci-dessous.

Compte tenu de ses comorbidités médicales nouvellement diagnostiquées et de la chronicité de cette blessure, l'intervention chirurgicale a été retardée jusqu'à ce que le patient soit médicalement optimisé et que sa cellulite soit traitée pour aider à réduire les taux de complications périopératoires.

La décision a été prise de procéder à une PTH et à une réduction ouverte et une fixation interne de la paroi postérieure (ORIF). Une fois médicalement optimisé, le patient a été emmené au bloc opératoire.

La décision a été prise de procéder à une PTH plutôt qu'à l'ORIF compte tenu de l'âge du patient, de la qualité des os, d'un retard de présentation et d'un risque plus élevé d'échec avec l'ORIF.

Une évaluation radiographique répétée avant l'intervention chirurgicale définitive du patient a de nouveau démontré une fracture chronique de la paroi postérieure gauche associée à une fracture/luxation de la tête fémorale avec des signes d'effondrement progressif de la tête fémorale et de résorption de la paroi postérieure (Figure 2). Compte tenu de ces résultats, la fixation de la paroi postérieure par une approche postérieure a été planifiée avec des cupules acétabulaires multitrous disponibles, des augmentations et une cage pour assurer une fixation adéquate de la coque.

Le patient a été positionné en décubitus latéral droit et préparé de la manière stérile habituelle. Une incision de Kocher postérolatérale a été pratiquée et descendue nettement jusqu'à la bandelette ilio-tibiale, qui a ensuite été incisée. La bourse du grand trochanter a été démontée et le grand fessier a été libéré le long de son insertion proximale pour faciliter la mobilisation. Le piriforme a été identifié et démonté avec la capsule comme une seule manche contiguë.

La tête fémorale luxée a été identifiée ainsi que le mince fragment de paroi postérieure. La coupe du col fémoral a ensuite été modélisée et découpée selon le plan préopératoire souhaité. Un écarteur acétabulaire antérieur a été mis en place. Le nerf sciatique a été retrouvé et protégé par un écarteur de moindre encoche.

En peropératoire, il a été décidé d'exciser le fragment de paroi postérieure presque entièrement résorbé, ainsi que tous les tissus mous fibreux entourant ce fragment. Avec l'acétabulum exposé, le défaut de la paroi postérieure/supérieure a été évalué et s'est avéré représenter environ 40 % de la surface de l'acétabulum. Des augmentations acétabulaires ont ensuite été testées, mais leur ajustement s'est avéré inapproprié. À ce stade, une technique de barres d’armature vissées et de ciment a été utilisée. Un alésage séquentiel jusqu'à 53 mm a été effectué jusqu'à ce qu'un ajustement acétabulaire approprié soit obtenu. L'alésoir a été laissé en place dans la version et l'inclinaison appropriées. Une plaque de reconstruction pelvienne à huit trous a été profilée sur mesure autour de l'alésoir acétabulaire pour correspondre à l'anatomie du patient afin de recréer la paroi postérieure, car les augmentations acétabulaires préfabriquées ne s'adaptaient pas de manière appropriée à un défaut de la paroi postérieure. Des vis corticales ont été placées en proximal et en distal pour fixer la plaque. L'alésoir a été retiré et une cupule multitrous de taille 54 a ensuite été impactée dans l'inclinaison et la version prévues avec trois vis spongieuses de 5 mm placées dans la cupule.

Ensuite, quatre vis corticales de 3,5 mm ont été placées le long du bord acétabulaire restant et le long de l'ilion pour servir de barre d'armature. Du ciment osseux a ensuite été appliqué sur les vis corticales et le long de la cupule postérieure là où une perte osseuse s'était produite pour renforcer la construction. Une plaque de reconstruction supplémentaire à sept trous a ensuite été positionnée sur les vis d'armature et le ciment, pendant le séchage, pour un renforcement supplémentaire (Figure 3).